Salud Mental&Locura

Recorrido Transpolar

Por Néstor Yelati
Publicado en Lectura Lacaniana: 3 marzo, 2013

RECORRIDO TRANSPOLAR

 

El titulo de la reunión de hoy alude en forma irónica a un diagnóstico de enorme difusión, insoslayable a la hora de pensar en la relación psiquiatría-psicoanálisis: la bipolaridad.

Es evidente que ha sustituido al clásico diagnostico kraepeliniano de psicosis maníaco-depresiva por lo que voy a hacer primero un recorrido por la psiquiatría clásica, para pasar luego no tanto al diagnóstico tal como se encuentra en el DSM IV dado que sería algo puramente descriptivo sino que me detendré ante la noción de “espectro bipolar”  para finalmente recordar la perspectiva freudiana y las precisiones lacanianas en torno a la melancolía y la manía que en definitiva es lo que está en juego.

Me parece que lo mas útil es hacer el recorrido intentando responder a la pregunta ¿Qué hay de nuevo? Quisiera aclarar que es probable que me detenga un poco más en el tema de la melancolía dado que otra reunión estará dedicada a la manía.

 

LA PSIQUIATRÍA “CLÁSICA”

 

Leemos en la presentación que hace Juan Carlos Stagnaro en su publicación del libro de Emil Kraepelin “La Demencia Precoz”:  “Kraepelin acuña el término locura maníaco depresiva y lo emplea por primera vez en la 6ta edición del Tratado, pero será en la 8va edición en la que despliega completamente su descripción clínica ubicándola también entre las enfermedades de causa endógena y si bien otorga un nombre, singularmente feliz, a la locura maníaco depresiva, la atribución de la originalidad de su descubrimiento ha sido exagerada por la posteridad.  Es bien sabido que desde Alejandro de Tralles y en especial Areteo de Capadocia, la noción de relación alternante entre  los estados de exaltación y depresión patológicos ya ha sido  señalada. Aunque con Pinel y Esquirol tal vinculación evolutiva haya quedado opacada, a mediados  del siglo XIX, casi simultáneamente, Falret con la descripción de la “locura circular” y Ballarger con la de la “locura a doble forma” resituarán el cuadro en la tradición antigua dejando una clara huella en la clínica franco-alemana.

El texto de Falret, al cual se puede acceder, es de sumo interés aunque obviamente no porque presente novedades para nosotros respecto de las alternancias del humor sino por la caracterización de la enfermedad mental en tanto natural.  En efecto, tal como se puede leer en el texto de Foucault “Enfermedad Mental y Personalidad”: hay un postulado naturalista que erige la enfermedad en una especie natural; la unidad que se atribuye a cada grupo nosográfico detrás del polimorfismo de los síntomas sería como la unidad de una especie definida pos sus caracteres permanentes y diversificada en subgrupos.

Como decía, tanto el texto de Falret como el de Ballarguer responden al postulado naturalista por lo que dejan una impresión de una intención de rigurosidad al mismo tiempo que de un esfuerzo descriptivo que es difícil conciliar con la clínica.

 

La perspectiva de Kraepelin por el contrario es totalmente distinta, la amplitud de su descripción, sus límites verdaderamente difusos justifica verla en detalle.

Leemos en su texto “La locura maniaco-depresiva” la definición de la misma:”…abarca por un lado todo el campo de la locura periódica y de la locura circular; por el otro, la manía simple, la mayor parte de los estados patológicos que se designan con el nombre de melancolía y también una cantidad considerable de casos de amentia. Finalmente también ubicamos aquí ciertas disposiciones del humor más o menos acentuadas, ya pasajeras, ya durables, que en cierto sentido podemos ver como el primer grado de trastornos más graves, y que,  por otra parte, se confunden sin límites netos con el conjunto de las disposiciones naturales del individuo. Todos los tipos clínicos enumerados no son más que manifestaciones de un mismo proceso patológico.

Ya en esta definición se advierte que si bien Kraepelin describe una entidad claramente diferenciada de la demencia precoz o la parálisis general al mismo tiempo es de considerable extensión: abarca las entidades descriptas por Falret y Ballarguer, incluye la manía y las diversas formas de la melancolía, pero también incluye la amentia, esa que nos recuerda los primeros trabajos de Freud como ejemplo de la psicosis en la cual opera ese mecanismo de rechazo totalizador que es lo que más adelante llamará verwerfung.

Las disposiciones del humor más o menos acentuadas que se confunden sin límites netos con el conjunto de las disposiciones naturales del individuo, lo que ahora se da en llamar distimias también están incluidas.

Todo parecido con la clasificación actual del DSM evidentemente no es casual.

Por otro lado incluir a la locura circular y periódica en la definición  parece casi un gesto de cortesía dado que para Kraepelin “todas” las formas presentan transiciones , sin que se pueda marcar el límite donde una comienza y la otra termina, sino que en un mismo caso, pueden superponerse o sucederse. Es “absolutamente imposible, separar las formas simples, periódicas y circulares, hay siempre transiciones.”

Pero no solo se trata de alternancia de manía y melancolía, también hay estados de confusión profunda e incoherencia, pero sobre todo ideas delirantes bien marcadas.

Y como se puede leer más adelante, si bien lo propio del cuadro es que el delirio sea de autoacusación, de autorreproche, de indignidad como acostumbramos a decir, tanto en la manía como en la melancolía Kraepelin incluye el delirio paranoide lo que queda en evidencia cuando en la clasificación está incluida la melancolía paranoide.

Nuevamente esto nos pone en evidencia la orientación neo kraepeliniana del DSM cuando al crear el término bipolaridad aclara que puede ser con trastornos psicóticos o sin ellos.

Esto es lo que parece más importante rescatar de la clasificación de Kraepelin dado que recorrerla en su totalidad tendría más bien interes histórico dado que ha caído en desuso como tal.

 

EL “ESPECTRO” BIPOLAR

 

Una cierta lógica llevaría luego de hacer referencia a la llamada psiquiatría “clásica” a introducir la perspectiva actual del DSM IV.  Dado que esto es conocido por un lado, se sabe que el manual incorpora un término diferente al de psicosis maníaco depresiva y que es el de bipolaridad que diferencia en seis tipos también podría aburrirnos de manera que  si no se lo conoce se puede leer directamente. Voy entonces a tomar un texto de Hagop S Akiskal que es un referente mundial en lo que se refiere a bipolaridad y creador de un término, espectro, con el que quiere dar cuenta de la problemática clínica.  No voy a hacer un desarrollo sobre su artículo  “La nueva era bipolar” sino simplemente algunos señalamientos que me parecen de interés.

Akiskal parte de que la práctica diagnóstica sigue la disponibilidad de las modalidades terapéuticas efectivas.  Es decir, es descubrimiento de la clorpromazina en la década de los 50 permitió la ampliación del concepto de psicosis dado que no sólo era efectiva en las esquizofrenias sino en “pequeños trastornos formales del pensamiento”. Esto determinó que a principios de los 70 esquizofrenia fuera sinónimo de psicosis.

Pero el uso posterior del litio y su acción sobre el estado de ánimo, el humor de los pacientes implicó una extensión de los más limitados hasta entonces trastornos bipolares.

La inclusión de los trastornos psicóticos en el grupo de pacientes bipolares indica un avance en el campo previamente restringido a las psicosis de tipo esquizofrénico por lo que  “las fronteras de la bipolaridad se han ampliado”.  Pero Akiskal aclara: “ las nuevas aproximaciones diagnósticas que favorecen a los tratornos anímicos reflejan más que una moda terapéutica; están fundamentadas en la agregación familiar, el curso y la evolución final.”  Esto permite entender por qué se demoran tanto los diagnósticos, o esa inusitada paradoja que es que el trastorno bipolar se subdiagnostica en una época donde todo ser que llore y ría  de manera alternante es un bipolar: es el curso y la evolución los que determinarán el diagnostico.  En cuanto a la “agregación familiar”, decir que la bipolaridad produce desajuste en las esferas social, de desarrollo personal y conyugal es decir: casi todos bipolares.

“El trastorno bipolar continúa siendo poco entendido por el público como por los medicos”.  Me cuento entre los que no entienden y probablemente no entiendan lo que me parece auspicioso dado que algo resiste al entendimiento, y es importante dejar que lo real se manifieste cuando se lo pretende velar.

Según parece no entender tiene consecuencias: “con frecuencia un niño bipolar se clasifica como ADDH” “Los pacientes bipolares II  habitualmente se diagnostican como unipolares y /o con personalidad limítrofe y se tratan con antidepresivos sin estabilizadores del ánimo , lo cual produce un trágico agravamiento del curso de la enfermedad”  “La latencia entre el inicio de los síntomas y el diagnostico correcto de trastorno bipolar es de 10 años”.

Estas frases extraídas del texto merecen un comentario aunque no sea exhaustivo:  parece haber una única evidencia comprobada de los perjuicios que pueden provocar el subdiagnóstico de bipolaridad: el no uso de estabilizadores del ánimo cuando están indicados y sus consecuencias.  Esto es tan así y se ha difundido de tal manera  que la respuesta medica es la polifarmacia, es común el uso de estabilizadores del ánimo, antidepresivos, antipsicóticos y ansiolíticos simultáneamente. Es decir, que el alerta se ha difundido con todas sus consecuencias.

Por otro lado, así como hay el ADD del adulto ¿por qué no diagnosticar un niño como bipolar? Hay allí una lógica, en tanto se suponga o se conozca una determinación genética no hay motivos para no advertir el “fenotipo” bipolar en el niño, y hay toda una descripción de la conducta infantil que advierte que se trata de bipolaridad y que conduce inevitablemente a la medicación.  Se han medicado niños de dos años.

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El concepto de “espectro bipolar” apareció en 1977. Se estudió un grupo de pacientes ambulatorios con “historia de relaciones personales tempestuosas y alteraciones asociadas en la esfera social” que “ poseían cambios anímicos cíclicos que por muy poco no alcanzaban a cumplir los criterios sintomatológicos  y de duración para el diagnóstico de depresión y de hipomanía”.  El seguimiento de estos pacientes reveló la aparición ( en orden creciente de frecuencia) de episodios maníacos, hipomaníacos y depresivos, así como de ciclación por antidepresivos, que genero “evidencia de un espectro ciclotímico-bipolar”. Como consecuencia de este estudio, según Akiskal, si bien el DSM no incorpora el termino espectro, incluye una clasificación de seis subtipos , un continum de severidad descendente.  Se aclara que existen “fenotipos intermedios” bipolar medio, o bipolar uno y medio, etc.

¿Cuál es la crítica al concepto de “espectro bipolar”?  El que sea un concepto dirigido por consideraciones clínico-terapéuticas.  Hay un reconocimiento: no existen datos a doble ciego que apoyen  el que un concepto de bipolaridad más amplio  ayuden a identificar pacientes que podrían desestabilizarse con antidepresivos y que podrían beneficiarse con intervenciones terapéuticas desarrolladas para el trastorno bipolar clásico.

Leemos también que en el medio psiquiátrico al que pertenece el autor, con indudable incidencia en el local, hay una disputa entre “imperialismos”: al “bipolar” se le opone el “trastorno borderline de la personalidad”.  La pregunta es a qué conduce el enfrentamiento: “en la práctica, tanto los trastornos bipolares amplios como los de personalidad borderline se tratan con combinaciones de estabilizadores del ánimo”.

 

MELANCOLIA Y MANIA PARA EL PSICOANALISIS

 

CON FREUD

 

Los primeros trabajos de Freud tienen un doble interés: dado que era contemporáneo de Kraepelin no solo conocía sus trabajos sino que la clasificación alemana es la referencia de Freud en el campo de las psicosis o de las llamadas neurosis narcicistas a la altura de la metapsicología, sea para adoptarla o para refutarla.  Por otro lado se puede captar el poder subversivo del descubrimiento freudiano en estado naciente por decirlo de alguna manera al mismo tiempo que la anticipación de intuiciones que serán recogidas y conceptualizadas por J. Lacan como pasaremos a ver.

 

Voy a considerar la melancolía haciendo particular hincapié en la inhibición que la caracteriza, en el suicidio como su posible consecuencia, aspectos de interés para la psiquiatría actual en tanto se los supone abordables por el psicofármaco.

 

De entrada Freud ubica en la producción del estado melancólico algo del orden de una pérdida. En el manuscrito G define a la melancolía como:” inhibición psíquica con empobrecimiento pulsional, y dolor por ello”. “ Produce un recogimiento dentro de lo psíquico que tiene un efecto de succión sobre las magnitudes contiguas de excitación. Mediante una hemorragia interna, nace un empobrecimiento de excitación que se manifiesta en las otras pulsiones y operaciones. Como inhibición este recogimiento tiene el mismo efecto que una herida, análogamente al dolor. Si en la neurastenia hay empobrecimiento porque la excitación se escapa como por un agujero, se bombea excitación sexual somática en vacío, en la melancolía el agujero está en lo psíquico.”

Hay aquí la idea de que la inhibición melancólica se produce por una pura pérdida, hemorragia de libido, y que esta tiene que ver con un agujero en lo psíquico. Sin duda es extraño que el Freud del Proyecto, preocupado por la precisión neurológica de los términos use una expresión tan vaga como “agujero en lo psíquico”. Pero precisamente por ello es que conviene detenerse en ello.

Si sustituimos neurona por significante no podemos dejar de evocar el pasaje de “Una cuestión preliminar” referido a la verwerfung donde Lacan dice: “En el punto donde, ya veremos cómo, es llamado el Nombre-del Padre, puede pues responder en el Otro un puro y simple agujero.” Esto nos pone en la vía de indagar la relación entre forclusión e inhibición melancólica, lo que retomaré más adelante.

 

En “Duelo y Melancolía” Freud define a la melancolía como una desazón profundamente dolida, una cancelación del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de toda productividad, y una rebaja en el sentimiento de sí que se exterioriza en autorreproches y autodenigraciones y se extrema hasta una delirante expectativa de castigo. Se diferencia del duelo porque falta en este la perturbación del sentimiento de sí.

La inhibición en el duelo es concebida como la entrega incondicional a su elaboración lo que no deja nada para otros propósitos e intereses. Por lo tanto la inhibición cesa con la conclusión del duelo. “El yo se vuelve otra vez libre y desinhibido”.

La inhibición se produce tanto en el duelo como en la melancolía porque el yo se encuentra realizando un trabajo en torno a una pérdida.  Es llamativo el contraste, allí donde el sujeto reduce a veces al máximo su acción se encuentra trabajando, de allí que Freud hable tanto de trabajo de duelo como de trabajo de la melancolía. En un caso conduce a un fin, en el otro se eterniza en sí mismo.

Pérdida de libido en el manuscrito G, pérdida de un ser querido pero también  de una abstracción en el duelo, en la melancolía se produce una pérdida que es necesario precisar, es una pérdida desconocida que produce  inhibición.  “La inhibición melancólica nos impresiona como algo enigmático porque no acertamos a ver lo que absorbe tan enteramente al enfermo”.

Freud encuentra la clave cuando invierte las quejas en querellas. Dedicar su vida a autorreprocharse, a revelar la verdad de su poco valor, es en realidad injuriar al objeto perdido con el que el yo se ha identificado. Lo propio de la melancolía y de la inhibición que la caracteriza es la identificación al objeto perdido y el sadismo  con que lo trata el superyó.  Por un lado hay un amor al objeto, amor al que no se renuncia mientras que se renuncia al objeto refugiándose en la identificación narcicista y un odio que se ensaña con el objeto logrando una satisfacción sádica. El extremo de ese sadismo se evidencia cuando el melancólico se suicida, mata allí al objeto al que está reducido su yo, el objeto se revela entonces como  más poderoso que el yo.

 

Como se dijo la melancolía puede concluir en su caso extremo en la destrucción del objeto perdido mediante el suicidio o pasar a un estado opuesto. En la manía el yo tiene que haber vencido a la perdida de objeto ( o al duelo por la pérdida o quizás al objeto mismo) quedando libre todo el monto de contrainvestidura que había sido atraído hacia si por el yo para la realización del trabajo melancólico. El maníaco se emancipa del objeto, atraviesa la pérdida, la ligazón de las investiduras libres es lo que se manifiesta como manía.

 

La pregunta que conviene hacerse luego de este recordatorio freudiano es si la perspectiva psiquiátrica actual que localiza la etiología del padecimiento en el cerebro, en sus neurotrasmisores, en la determinación genética, pude soslayar sin consecuencias la dimensión de la perdida para el ser parlante y el estatuto del objeto en tanto causa.

 

DESDE LACAN

 

No se trata solamente de que la melancolía sea una inhibición total, que abarque todas las funciones consideradas por Freud sino que su grado de mortificación puede afectar gravemente la homeostasis del sujeto, la presencia de la muerte se hace evidente no solo a través del intento suicida como acto dado que también el sujeto puede dejarse morir.

Freud lo refiere como “el desfallecimiento asombroso psicológicamente de la pulsión que compele a todos los seres vivos a aferrarse a la vida”

Desde Lacan se trata de referir estos fenómenos a la causa de lenguaje del sujeto y al mecanismo de la forclusión del que vimos hay un anticipo en Freud cuando se refiere al “agujero en lo psíquico” si lo que pretendemos es la consideración de la inhibición melancólica en tanto psicótica.

Es en el párrafo conocido de Televisión donde más allá de otras cuestiones se puede leer una referencia que permite ser leída en términos de forclusión aunque referida a la depresión y finalmente a la manía lo que hace necesario un esclarecimiento.

“Se califica por ejemplo a la tristeza de depresión, cuando se le da el alma por soporte o la tensión psicológica del filósofo P. Janet. Pero no es un estado del alma, es simplemente una falla moral, como se expresaba Dante incluso Spinoza: un pecado, lo que quiere decir una cobardía moral, que no cae en última instancia más que del pensamiento, o sea del deber de bien decir o de reconocerse en el inconsciente, en la estuctura.”

“Y lo que resulta por poco que esta cobardía, de ser rechazo del inconsciente, vaya a la psicosis, es el retorno en lo real de lo que es rechazado, del lenguaje, es la excitación maníaca por la cual ese retorno se hace mortal”.

Es interesante que en este párrafo ubique a esa tristeza, que como dije antes, no aparece en el texto freudiano. Lo llamativo es que no sea tratada como un estado del alma, un estado de ánimo, sino como una posición moral, la cobardía. Sin embargo no nos atreveríamos a calificar de cobarde a todo sujeto triste, sobre todo cuando está afectado por una pérdida. Tampoco resulta extraño que el sujeto triste se encuentre inhibido, es lo propio del duelo.

Se puede extraer del párrafo leído una conclusión evidente, la cobardía moral va a la psicosis si hay rechazo del inconsciente mientras que en la neurosis se trata de no cumplir con el deber del bien decir, o sea de reconocerse en el inconsciente.

Cuando  la cobardía es del orden del rechazo del inconsciente, lo que es rechazado del lenguaje retorna en lo real, retorno mortal que Lacan refiere a la excitación maníaca en su deriva metonímica pero que se puede también ubicar en lo mortal que invade en la melancolía. Es lo que une a manía y melancolía, opuestas en apariencia por sus manifestaciones fenoménicas, lo que hace que Freud ubique en términos de triunfo en la manía lo que es fracaso en la melancolía, sin embargo ambas revelan el retorno negativizante y mortífero de lo forcluído del lenguaje. La tristeza e inhibición melancólica y la excitación maníaca responden así a una misma causa.  La inercia estuporosa del melancólico, o sea el estado de inhibición global tanto de la motricidad como del pensamiento,  es el estado de un sujeto que cae bajo la exclusiva acción de la negatividad del lenguaje: el retorno en lo real de lo que Lacan llama el  “filo mortal del lenguaje”.

 

 

 

 

 

 

 

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