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Las psicosis infantiles: del “autismo” a la psicotización, Parte I

Publicado en Lectura Lacaniana: 11 julio, 2016

Introducción.

Se trata de un arduo y detallado trabajo de investigación sobre el autismo en el que G.Belaga describe de qué manera la psiquiatría abordó esta difícil problemática, para luego tomar los trabajos que Melanie Klein llevara a cabo desde su clínica de la psicosis, finalizando con el modo en que Lacan retoma e inventa nuevos conceptos para la dirección de la cura de la psicosis. De esta manera, al final del trabajo, el autor trae un ejemplo clínico en el que va a ubicar “en el estudio de cada secuencia de este caso la posibilidad de un programa de investigación para las psicosis infantiles. Empezando por el “autismo”, pasando luego a la “psicotización”, a un saber delirante, para llegar a la estabilización particular de la metonimia del goce en la que se deslizaba alrededor del agujero de lo real”; y como lo dice él “demostrando que una acción analítica es posible y que lejos de pensar en un déficit, y/o en apostar a la vía educativa, el niño llamado autista puede encontrar un alivio, y que sus límites pueden invertirse en efectos de creación”.

Este trabajo será publicado en cuatro entregas.

I parte: Lectura crítica del término autismo, evaluación del uso equívoco del mismo por parte de los clínicos.


Dice Eric Laurent; en el libro titulado Hay un fin de análisis para los niños, en el capítulo  Reflexiones sobre el autismo, que Lacan fue muy prudente en el abordaje del autismo y que todas las  indicaciones que dio señalaban el hecho de que el niño autista está alucinado, es la tesis constante  que mantiene, que hay alucinación, es decir, sumersión en lo real.
Precisamente porque el sujeto está alucinado no puede escuchar un llamado, porque la respuesta está allí ya.
Belaga tomando esta afirmación, indica que el síntoma descripto en estos cuadros, el de la “falta de atención” hacia quien lo llama, ya no debería leerse como una “pérdida de contacto afectivo  con la realidad exterior” sino como una consecuencia de la inmersión en lo real, dado que para el niño la voz alucinada es ya una respuesta.
Propone pensar a los fenómenos del autismo a partir de la clínica de la alucinación, donde la presentación autista es una envoltura formal del síntoma ligada a estos niños que se escuchan a ellos mismos.
Nos introduce en un recorrido por el terreno psiquiátrico acerca de las psicosis infantiles, siendo Bleuler, quien formula por primera vez el término autismo para describir  la alteración del contacto afectivo en las esquizofrenias. Este concepto de esquizofrenia lo propuso como sustitución dela demencia precoz de Kraepellin, en pleno intercambio y transferencia positiva con los primeros trabajos psicoanalíticos de Freud. El apogeo de Melanie Klein, año 1930 conduciendo la cura de Dick, primer niño psicótico tratado por el psicoanálisis, al que consideraba esquizofrénico.
Para la revisión del tema de las psicosis infantiles, la propuesta es repasar las corrientes de pensamiento que marcaron una clara dicotomía entre Europa y Norteamérica, especialmente el tiempo comprendido entre las dos guerras mundiales y los años posteriores.

Angela Vitale

 

A partir de las consideraciones de J. Lacan sobre las psicosis infantiles se desprenderían algunas consecuencias como la lectura crítica del término “autismo”, y la evaluación del uso equívoco del mismo por parte de los clínicos.
En sus reflexiones sobre el autismo, Eric Laurent [1] señala fundamentalmente que en la prudencia de Lacan sobre el tema aparecería una tesis constante según la cual el niño autista presenta alucinaciones.
Por lo tanto, tomando seriamente esta afirmación, el síntoma descripto permanentemente en estos cuadros, el de la “falta de atención” hacia quien lo llama, ya no debería leerse como una “pérdida de contacto afectivo con la realidad exterior” sino como una consecuencia de la inmersión en lo real, dado que para el niño la voz alucinada es ya una respuesta.
La consecuencia de esta orientación es darle un sentido completamente diferente a los fenómenos del “autismo”, que implica pensar el tratamiento a partir de una clínica de la alucinación, y en la cual la presentación “autista” es una envoltura formal del síntoma ligada a estos niños que “se escuchan a ellos mismos” [2].
Sin dudas, esta afirmación de Lacan no puede ser entendida sin recurrir a su teoría de la alucinación explicada en “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis”. En donde el sujeto es una creación ex-nihilo  que padece del parasitismo del perceptum, y no a la inversa, donde todas las otras teorías de la percepción, inclusive la freudiana, son sensacionistas, en las cuales el percipiente queda sin cuestionar, unificado, y sitúan como creación al objeto siguiendo la célebre definición esquiroliana de la alucinación como una percepción sin objeto.
Asimismo, la dificultad en entender la tesis lacaniana sobe el autista, aparece posiblemente en el hecho que es poco frecuente encontrar testimonios que den cuenta de la alucinación verbal. Es que la relación alucinada al lenguaje se manifestaría por ejemplo, en lo que se denomina la alucinación negativa -el pequeño automatismo “anideico”-, signo que reflejaría en la psicosis la propiedad de la cadena significante imponiéndose al sujeto en su dimensión de voz áfona.

1. Cortes en el terreno  psiquiátrico. Coordenadas conceptuales y ante-cedentes

En principio, para abordar el tema con una visión crítica, resulta necesario comenzar por la entidad nosográfica descripta por Leo Kanner, fundamental en la historia de las psicosis infantiles.
Este psiquiatra austríaco, en la década del ¢40 en Estados Unidos, crea una nueva entidad aplicable a niños que se distinguían por “su extremo repliegue desde el inicio de la vida”, definiéndola consecuentemente como autismo infantil precoz. Coherente con E. Bleuler, quien formula por primera vez el término de autismo para describir la alteración del contacto afectivo en las esquizofrenias [3].
Asimismo, para entender como Kanner llega a esta construcción conviene tener en cuenta su “background” y an- tecedentes teóricos. Formado en la clínica de adultos, fue el primer psiquiatra en trabajar en una clínica pediátrica, y se ve  influenciado en su formación por Meyer como muchos de sus colegas de la época. Seguramente en reconocimiento a su enseñanza, Kanner lo eligió para escribir el prólogo de su tratado de psiquiatría infantil.
Adolf Meyer fue una figura dominante en la psiquiatría estadounidense entre 1895 y 1940, uno de los precursores de la psiquiatría dinámica, y quien introdujo el concepto de “reacción” como basamento psicopatológico.
Su formación en Suiza, la realiza en principio siguiendo la teoría de Kraepelin, pero luego pasó a cuestionarle su psiquiatría estática incorporando a la causalidad orgánica la dinámica del psiquismo. Meyer destacará la impor- tancia de la historia de la vida de la persona para comprender su experiencia única con la enfermedad, concibiendo los desórdenes psiquiátricos como reacciones de mal  adaptación, y dependientes de lo orgánico, lo psicológico y lo cultural. Este planteo funcionalista lo llevó a elaborar una psicoterapia denominada análisis de la personalidad. Y uno de sus conceptos clínicos más conocidos es la depresión “reactiva” en oposición a la endógena.
Así, la prédica psico-biológica y la posición política de Meyer, contribuyeron a que los psicoanalistas que emigraban a EEUU huyendo de la Europa nazi tuvieran un medio cultural apto para difundir sus ideas.
Por otro lado, como consecuencia de este hecho tenemos una explicación por la que el psicoanálisis americano no criticará a Bleuler, sino mas bien a Kraepelin, lo que ya lo dejaba en oposición a la tradición krepeliniana de Freud.
Entonces, en este contexto intelectual al que hay que sumar los trabajos de Gesell, aparece Kanner con su cuadro. Además, estas influencias iniciales explicarían su sensibilidad al psicoanálisis, dado que más tarde con los cambios en la Sociedad, pasará a polemizar con Bettelheim en torno a la causalidad de su síndrome. Finalizando en la década del ¢70 con la creencia de que se hallaría el origen orgánico del mismo.
Con respecto a E. Bleuler, ya es conocido que el concepto de esquizofrenia lo propuso como sustitución de la demencia precoz de E. Kraepelin, en pleno intercambio y transferencia positiva con los primeros trabajos psico- analíticos de Freud. A pesar del hecho -que traerá consecuencias determinantes en el tema- que siempre se resistió a aceptar las teorías de la causalidad de la libido y de la sexualidad infantil.
En su tratado, postula que la alteración fundamental es orgánica y de la que derivan o se explican los síntomas de la enfermedad. Dicho trastorno provoca la escición de la vida psíquica (spaltung), dando como resultado los síntomas primarios: el autismo y la ambivalencia. Esta noción de autismo, será destacada de aquí en más por otros autores como Minkowski (fenomenólogo) que la define como la “pérdida de contacto con la realidad que entraña como consecuencia una imposibilidad o una gran dificultad para comunicarse con los demás”.
Sin embargo, no está nada claro en la obra de Bleuler si al autismo lo considera un síntoma, o una estructura patológica de toda la personalidad [4]. Asimismo, los psiquiatras infantiles van a tomar la patología unas veces como síntomas, otras como síndrome, y otras como una entidad nosológica totalmente autónoma. Cuestión que no puede sorprender, dado que en el campo del psicoanálisis, muchos psicoanalistas demuestran hasta el presente las mismas divergencias sobre este punto.
Asimismo, Kanner reflexiona en relación a los inicios del cuadro, tema que también hoy provoca disensos y diferentes puntos de vista. Más que un brote de tipo esquizofrénico, lo piensa como un “desarrollo” en el sentido jasperiano donde no existe una ruptura en la continuidad psíquica.
En definitiva, se puede comprobar que no compartimos el entusiasmo de algunos autores que señalan la importancia del psicoanálisis en la historia de la clínica con niños, marcando como hito el advenimiento del concepto controvertido de Kanner quien supuestamente al formularlo quedaría en deuda con esta teoría. Porque ya su marco conceptual desvía al psicoanálisis de sus principios, en tanto compromete y hace equívoca la causalidad del mismo, con lo que en cierta forma el término autismo oscurece mas que clarifica el problema de las psicosis infantiles. Aún más, en este sentido habría que cuestionar su lugar central a la hora de definir dicha categoría, a la luz actual del predominio del paradigma biologista.
Haciendo un poco de historia, el éxito rotundo de la noción de esquizofrenia de Bleuler que luego se extendió al autismo infantil se debió también a que como en la psiquiatría del adulto existía el concepto de demencia precocísima, acuñado por Sante de Sanctis en 1908. Este será reformulado por la nueva mentalidad diagnóstica que se inicia en la década del ¢  0. Podríamos ubicar en principio dos motivos fundamentales en este cambio: en primer lugar, la fuerte corriente psicoanalítica donde no hay que olvidar a M. Klein y el inicio de su apogeo. Así, en 1930, conduce la cura de Dick primer niño psicótico tratado por el psicoanálisis, al que consideraba esquizofrénico; en segundo término, prescinde del término de demencia, que lo liga a la noción de déficit neurológico, y que lleva en sí un pronóstico sombrío.
De todas maneras, el adaptar a la psicosis infantil la noción de esquizofrenia también generó controversias. Esta línea de pensamiento produjo una divergencia con los planteos freudianos que colaboró en el divorcio de las teorizaciones de las psicosis del adulto, con los cuadros de inicio en la infancia.
En este sentido, es ampliamente aceptado que el tema del desencadenamiento y la estabilización, la ruptura, la discontinuidad y la suplencia, son un problema a clarificar en las psicosis infantiles. Una crítica a este uso particular del concepto de esquizofrenia, es que -a diferencia de la del adulto- borra la idea de “brote” y pasa a estar influenciado por la noción de desarrollo. Así -como fue mencionado- a la carencia de un planteo de “ruptura” en Kanner, podríamos sumar la confusión que aporta M. Klein al hablar de “posiciones” depresivas y esquizoparanoides en el lactante como hechos normales de su evolución.
Mas tarde, la idea de “desarrollo atípico” desconectada de las psicosis del adulto, será predominante a partir del DSM-III.
En este punto nos parece fundamental detenernos en el concepto de discontinuidad, siempre subrayado por J. Lacan en la clínica de las psicosis. Veremos que otras corrientes de la psiquiatría infantil lo ubican en sus cortes decriptivos al seguir también la huella de Clerambault y Kraepelin cuya  clínica contempla aspectos sincrónicos y diacrónicos, el concepto de desencadenamiento, y los variados modos de compensación para el diagnóstico diferencial de las psicosis.

2. Las psicosis  infantiles, entre Europa y Norteamérica

Para la revisión del tema de las psicosis infantiles y sus problemas conceptuales, es de sumo interés repasar las corrientes de pensamiento que marcaron una clara dicotomía entre Europa y Norteamérica. Especialmente, el período comprendido entre las dos guerras mundiales y los años inmediatamente posteriores.
En principio, las décadas de los ¢40 y ¢50 coinciden con la época dorada de la psiquiatría infantil norteamericana, en contraste con Europa, que seguramente  se preocupaba mas por la superviviencia de sus niños antes de poder prestar atención a sus problemas patológicos. Luego de la Guerra, los primeros psiquiatras infantiles europeos formados mas en la tradición alemana y francesa, han tenido que vérselas con los cuadros clínicos “heredados” de los norteamericanos.
En lo que respecta a Estados Unidos de entrada existieron varias corrientes: por un lado las posiciones claramente opuestas representadas por L. Bender, biologista, y por M. Mahler, psicoanalista, con su teoría de la relación simbiótica madre-hijo en la génesis de la psicosis. Y, en un desesperado intento de reconciliación, L. Kanner.
Previamente a estos autores, aparece el aporte de la introductora del pensamiento de Bleuler en la psiquiatría infantil norteamericana: L. Despert. Verdadera pionera en este terreno, define en 1937 a la esquizofrenia infantil como “enfermedad procesual en la cual la pérdida de contacto con la realidad es coincidente con, o determinada por la aparición de pensamiento autístico y acompañada por fenómenos específicos de regresión y disociación” ( 1er Congreso Internacional de Psiquiatría Infantil. Paris). En su concepción otorga una importancia decisiva a la disociación afectiva, y como manifestación primordial  la disociación entre el lenguaje como signo y el lenguaje como función.
Luego, en un intento de marcar diferencias con Kraepelin que lo efectúa por el modo de terminación, establece una clasificación en tres grupos según el modo de comienzo:
1. Formas de comienzo agudo: con excitación motriz e insomnio o estupor, rigidez postural muscular y actitudes catatónicas. Llama la atención sobre la confusión y la ansiedad abismal que origina estados de pánico. Y los tres síntomas que más destaca son: movimientos extraños, ansiedad aguda y mutismo.
2. Formas de comienzo insidioso: en los menores de 7 años dice que dominan las compulsiones rituales. Formulan reiteradamente preguntas y se preocupan en exceso por conceptos abstractos, figuras y cuestiones de “astronomía”. Además encuentra agresividad y falta de adaptación social. Retraimiento, irritabilidad o abierta hostilidad hacia los padres son las alteraciones afectivas mas presentes. Por último, se presentan con intensa ansiedad, que cuando disminuye se transforma en autismo y disminución de la capacidad de contacto social. Luego, en los mayores de 7 años hay alucinaciones y delirios persecutorios y somáticos.
3. Formas de comienzo insidioso con episodio desencadenante agudo: describe que domina la ansiedad, excitación y excesiva e intempestiva locuacidad, que acaba transformándose en mutismo. Hay delirios y alucinaciones.
En lo que respecta a L. Bender, siempre mantuvo que la esquizofrenia era una encefalopatía, un “déficit de maduración a nivel embrionario genéticamente condicionado ya activado por la crisis fisiológica del nacimiento”. A diferencia de otros autores, destacó insistentemente en sus descripciones que el niño esquizofrénico no se muestra retraído en sus contactos sociales y humanos (léase autismo, aunque no lo explicite), sino patológicamente invasor -al menos durante un período- en su intento de superar el terror, que le domina en su relación con la imagen del padre o el terapeuta.
Estas diferencias fenoménicas en los casos clínicos nos llevan a preguntar si: ¿no tendríamos que pensar que puede haber “el niño Bender” por un lado, y “el niño Kanner” por otro?, y entonces quizás la respuesta sería que dependiendo del clínico que los recepcione se puede constituir una serie conocida: “el niño Klein”, “el niño Bettelheim”, etc.
En la otra vertiente del mapa norteamericano, mencionábamos a M. Mahler. Su teoría se centra en la significación de la relación simbiótica madre-hijo en la génesis de la esquizofrenia, describiendo en 1952 un cuadro clínico que denomina psicosis simbiótica.
Nuevamente, ¿su dificultad en delimitarlo como entidad clínica, no estaría relacionado con un tipo clínico: “el niño Mahler”?
Por otra parte, resulta interesante ver como su descripción es un intento por establecer un puente de unión entre los hallazgos de la escuela norteamericana (a la que pertenece geográficamente) con la más pura tradición kleiniana (a la que pertenece ideológicamente). Entonces, distingue por un lado un autismo infantil primario, el de Kanner, cuya psicopatología básica deriva de “no conseguir el Yo infantil percibir emocionalmente a la madre como representativa del mundo exterior, como la primera representante de la realidad exterior”. En el Yo del niño autista, la madre como persona y como entidad separada no serían nunca objeto de catexis.
En cambio, su segundo cuadro la psicosis simbiótica, presenta una relación simbiótica precoz madre-hijo que no progresa hasta el estado de catexis libidinosa del objeto. La representación mental de la madre permanece inseparable del sí mismo o se fusiona progresivamente con él. El objetivo primordial del niño parece ser mantener la ilu- sión de omnipotencia mediante la fusión simbiótica con la madre, alejando de este modo las reacciones de pánico  Cuando se siente atemorizado por la amenaza o el inminente peligro de separación de la misma.
Estos últimos fenómenos aparecen como los síntomas más destacables, de lo que podríamos ver los efectos de un “Fort-Da fallido”, en contraste con el “autismo” del otro cuadro.
Se provocan así confusiones en relación a delimitaciones sintomáticas, que en realidad responderían a constelacio- nes fenoménicas de la no extracción del objeto en la psicosis. Es decir, para nuestro punto de vista, fenómenos ob- servables de la falta del juicio de atribución freudiano, de la bejahung que destaca Lacan como afirmación primera que introduce a “la palabra como muerte de la cosa”.
Por último las posiciones americanas a partir de 1980 con la tercera edición del DSM (DSM-III), darán un giro radical al afirmar que el autismo era diferente de la esquizofrenia, así como que su contexto correcto era incluirlo dentro de los Trastornos generalizados del desarrollo. Una primer consecuencia de esta nomenclatura, es que el autismo infantil, queda subsumido en una categoría amplia -regida por enfermedades neurológicas- que se carac- teriza por el “espectro autista”, y a su vez diferenciado de la esquizofrenia de inicio prepuberal.
El antecedente de este cambio, fueron los estudios de Michael Rutter en 1965 donde informó de sus resultados de un seguimiento de 63 niños prepúberes con diagnóstico de psicosis infantil (autismo), cuyos datos permitían dife- renciar al autismo de la esquizofrenia, e indicaban una estrecha asociación del mismo con factores orgánicos, como lesión cerebral y subnormalidad mental.
Así, las dos primeras ediciones del DSM reflejaban la locura partiendo del paradigma psico-social predominante en esa época, y por lo tanto el autismo era una variante o la expresión más precoz de la esquizofrenia del adulto. Luego en 1972 y 1978, Rutter publicó sus cuatro criterios diagnósticos que resultaron determinantes: inicio antes de los   0 meses de edad, deterioro del desarrollo social, retraso y desviación del desarrollo del habla, e insistencia en la similitud. Además, puso énfasis en la necesidad de evaluar las alteraciones sociales y del habla en relación con el nivel intelectual del niño, así como de especificar su estado médico y neurológico [5].
De este modo, el DSM-III, que coincide con el advenimiento de un nuevo paradigma de explicación de la locura en términos biologistas -de la mano del modelo económico neoliberal imperante-, basó sus criterios en las modificaciones que Rutter hizo de Kanner y ubicó el autismo infantil -como ya se dijo- en la nueva categoría de los trastornos del desarrollo. Con el término “generalizados” destaca la gravedad de que se encontrarían invadidos la mayor parte de los aspectos del desarrollo y comportamiento del niño (cognoscitivos, relaciones sociales, habla y juego).
En el DSM-III-R (edición revisada) el término “autismo infantil” se cambia por el más abarcativo e inespecífico “trastorno autista” y finalmente el DSM-IV confluye con la clasificación de la OMS (ICD-10), que también abandona la categoría de psicosis iniciada en la infancia por el de Trastorno del desarrollo psicológico [6]. Quedando limitados los siguientes cuadros:
1- el Trastorno Autista: dentro de los criterios se enfatiza que es “una categoría (que) se reserva para trastornos de la comunicación que no cumplen los criterios de ningún trastorno de la comunicación específico”. Asimismo catalogan que es un cuadro de aparición anterior a los 3 años, y su diagnóstico está condicionado a que lo observado no se explique mejor por un trastorno de Rett, o de un trastorno desintegrativo infantil.
2 – el Trastorno de Rett: es claramente el único de origen orgánico, afecta sólo a niñas, con microcefalia, alteraciones del crecimiento y el desarrollo a partir de los 5 a 48 meses de edad. Con la consecuente pérdida de habilidades, y graves síntomas neurológicos.
3 – el Trastorno Desintegrativo Infantil: comienza entre los 2 y 10 años. El manual indica que se debe descartar esquizofrenia para su diagnóstico. Precisamente, nos parece por su sintomatología que estaríamos frente a un cuadro psicótico desencadenado en esa edad.
4 – el Trastorno de Asperger: recupera vigencia el cuadro descripto en 1944, por este psiquiatra vienés bajo el nombre de “psicopatía autística”. Emparentado temporal y clínicamente con el cuadro de Kanner.

Finalizaremos el comentario de este manual resaltando que establece que estos cuadros son acompañados siempre de algún grado de retraso mental. Favoreciendo de este modo, un abordaje terapéutico que privilegia los dispositi- vos y programas educacionales.


 

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