Salud Mental&Locura

La salud mental hoy: ¿qué lugar para la clínica?

Por Guy Briole
Publicado en Lectura Lacaniana: 9 abril, 2015

En esta primera entrega, para responder a la pregunta ¿qué lugar para la clínica?, Guy Briole comienza exponiendo, brevemente, tres casos clínicos. El de María, quién se nombra psicótica desde hace 20 años y busca un analista que permita la existencia de un espacio donde su palabra “no está a la deriva”.  El caso de Juan, con un  psiquiatra pedagogo y “parlanchín”, y por último el de Sylvain, quien encuentra un  espacio  “precioso” y que puede comenzar a contarse.  Estos pacientes nos enseñan, entre otras cosas a diferenciar causa y determinismo, que todos los pacientes son sujetos y que cuentan con la palabra, pero lo que importa es descubrir cuál es la lógica de los enunciados y como el paciente construye su historia. Se debe separar la verdad de lo que se dice en la transferencia de la realidad de los hechos, continúa diciendo Briole,  para no marcar la palabra de una cierta desconfianza y recusar la subjetividad, llegando a la tentativa de objetivación de la psiquiatría moderna que plantea que lo verdadero está en la cuantificación por las escalas evaluativas y lo falso es el sujeto.

 Patricia Pena

 

La salud mental hoy: ¿qué lugar para la clínica?
Parte I: El lugar de la palabra en la Salud Mental
Para introducirnos en la pregunta de hoy -¿Qué lugar para la clínica?- quisiera empezar exponiendo, brevemente, tres casos clínicos.
La palabra es del sujeto
En primer lugar daré la palabra a María, una analizante de 47 años y, según ella dice “psicótica desde hace 20 años”
María ha hecho distintos ingresos en el hospital psiquiátrico después del desencadenamiento de su psicosis sucedido en una relación “de amor apasionado” con su profesor de literatura en la facultad. Pensaba que él estaba fascinado por ella, recibía sus cartas como “marcas únicas”, estaba transportada por esa pasión en la que sólo el amor importaba, no la sexualidad. Su certeza: ella es la excepción, el amor puro. Pero los hombres siempre lo estropean todo. Su pasión se desencadena, ella se desencadena, o se mata o le mata, alrededor de ella todo le hace signo. Es ingresada en psiquiatría.
Desde hace 20 años, alterna las hospitalizaciones y los momentos en que puede hacer su trabajo de profesora de francés en el instituto. Hoy vive de una invalidez. Escribe y uno de sus libros ha sido editado; un segundo está en curso de publicación.

Su correspondencia con el profesor no ha cesado, cartas, mail, SMS… Cuando se “apasiona” demasiado, hace un intento de suicidio, “no para morir -dice- sino para sacar lo que hay en exceso en mí.” Matar el exceso, en mí”. “Mi ética es ser responsable de todo”.
Ha tenido muchas dificultades con los psiquiatras, “¡no por haberme encerrado -aclara- sino porque pensaban que no valía la pena escuchar a una psicótica!” Además, lo que aún le parece más grave todavía, ella se ha sentido “tocada en su dignidad” por una interpretación errónea según ella de un sueño. ¡En ese sueño experimentaba una gran pasión y le ponían una jaula en la cabeza! El psiquiatra, riendo, le dijo: “hay que liberar a la niña pequeña”. “Eso me volvió loca”. “Le consulto por los medicamentos que necesito. Para él, soy una enferma. Pero yo, María, él no sabe quién soy. No le interesa.”

María considera que no ha elegido ser psicótica, pero que “es una vida a vivir”. “Como todo el mundo -dice- vivo en una estructura, la mía es psicótica. Es respetable.”
Buscó un psicoanalista cuando reencontró en su psiquiatra uno de lo enunciados de su profesor: “¡no estoy a la altura!”
María: “Eso me desequilibra. Necesito pensar que alguien no va a escapar de escucharme”. María le dice al analista lo que él es para ella: el que permite la existencia de un espacio donde su palabra se mantiene, donde su palabra “no está a la deriva”.
Juan tiene 50 años. Es juez y acaba de ser trasladado a un tribunal de menor importancia: una sanción para un hombre que ya no puede hacer bien su trabajo debido a su preocupación por las dificultades de pareja que atraviesa. Es un círculo vicioso en el que las cuestiones del trabajo y de pareja se mezclan, precipitando su caída en la depresión. Tiene mucho que decir. Hace algunos meses que está en tratamiento, médico y psiquiátrico. ¡Su psiquiatra y su médico -un eminente profesor de medicina interna- están en conflicto!
¿Cuál es la situación? El conflicto recae sobre la interpretación de los exámenes biológicos: normal para el médico, un estado pre-diabético para el psiquiatra. El psiquiatra valora que eso es lo que lo pone apático, asténico, incapaz de hacer su trabajo y, por tanto, deprimido. ¡El médico no está de acuerdo! El psiquiatra se piensa más médico que el médico. ¿Y Juan? Ha quedado en impasse durante muchos meses mientras su psiquiatra le hablaba de neuro-endocrinología y de neurotransmisores. Juan ha sufrido de la inversión de la dirección de la comunicación: ¡es su

Sylvain inició su análisis cuando tenía 9 años. Es agitado en clase, no trabaja, es hostil con los otros y se hace rechazar por todos. Es diagnosticado de hiperactivo y asocial. Se le prescriben medicamentos que él rechaza. Su madre, no sabiendo qué hacer, me lo trae a consulta. Los padres acaban de separarse y le han explicado a Sylvain y a su hermana más pequeña el motivo: un primer hijo nacido portador de una trisomía y abandonado por ellos en una institución, desde su nacimiento, pesa en la pareja. Todos y cada uno encuentran una explicación para Sylvain: la separación de los padres, la revelación del secreto, el nuevo novio de la madre, etc. Sylvain, él, dice que no es eso. “¿Para qué hablar si se me dice siempre que me calle?” Se muestra también hostil conmigo, cerrado, habla poco. Un cambio radical se produce en la cura el día que le hablé del primer niño como de “su hermano”. A la perplejidad le sucede el alivio: tomo en ese instante la decisión de continuar su análisis.
Las sesiones se convirtieron -dice- en lo que tiene “más precioso” ya que considera que, por el momento, no es sino en ese espacio que “tiene un hermano” y que puede contarse a partir de ese primogénito. Puede también expresar su miedo de ser abandonado por su madre; es solidario de ese hermano que no conoce, etc. Sylvain no es ni un hiperactivo, ni un asocial, ni un psicótico, es un pequeño obsesivo que viene como síntoma a “representar la verdad de la pareja familiar.”  (1)
¿Qué nos enseñan estos pacientes?
1-Que los síntomas -depresivos, delirantes, trastornos de conducta, etc. – no dicen lo que sucede para una persona. Hay que diferenciar causa y determinismo.
2-Que un paciente no es la suma de síntomas a cuantificar y de resultados biológicos o neuro-radiológicos, sino un sujeto que habla.
3-Que, entre lo que puede ser constatado en referencia a las escalas de evaluación, a los árboles de decisión diagnósticos (DCM, ICD) y lo que tiene que ver con la historia feliz o infeliz de cada uno, hay una pérdida cualitativa considerable.
4-Que el deseo de saber está ausente en esta práctica que es una práctica del aburrimiento.
5-Que el tratamiento -químico o cognitivista- que apunta a los síntomas y no deja ningún espacio a la palabra, empuja aún más al paciente hacia su sufrimiento o su locura.
6-En este sentido, que el agravamiento autístico de un paciente puede ser un efecto iatrogénico.
7-Que la interpretación o la oposición al delirio produce también efectos de estrago.
8-Que el psicótico -incluso el más loco- cuenta aún con la palabra a condición de saber usarla.
9-Que todos los pacientes son sujetos y que cuentan con la palabra.
10-Que ser parlanchín con el paciente y, a fortiori, mostrarse pedagógico con él no es sostener la transferencia.
11-Que no se trata ni de oponerse a lo que dice el paciente, ni de corregirlo, ni de razonarle, ni de elegir en su lugar, ni de pensar lo que sería mejor para él, sino de escucharle.
12-Que escuchar no es sólo tener los oídos abiertos, es estar en un lugar donde se da consistencia a la palabra.
13-Es allí, en la transferencia, que lo que se dice toma otro peso; otro sentido a veces. El paciente cuenta con la palabra y con otro de la transferencia para dar, a esta palabra, su valor propio.
El paciente dice siempre la verdad
La transferencia no es una encuesta sobre la verdad. Cuando un paciente dice que está angustiado, lo está; si dice estar triste, lo está; si dice escuchar voces, las escucha… De nada sirve oponerle lo que sería la realidad: las voces son voces reales para el sujeto psicótico; los otros de los que se queja el sujeto neurótico, le hacen sufrir realmente, etc. Lo que importa es descubrir cuál es la lógica de los enunciados y como el paciente construye su historia.
El niño, el adolescente, el adulto, no son mentirosos potenciales; cada uno es sensible a la sugestión y dice las cosas a su manera. Se debe separar la verdad de lo que se dice en la transferencia de la realidad de los hechos.
Si no tomamos como propias estas observaciones preliminares, marcamos la palabra de una cierta desconfianza. Pero, sobre todo, es recusar la subjetividad. Finalmente, se llega a la tentativa de objetivación de la psiquiatría moderna:
*Lo verdadero está en la cuantificación por las escalas evaluativas, las dosificaciones biológicas, la neuro-radiología,
*Lo falso ¡es el sujeto!
Entonces, el psy que rechaza la palabra del otro, no se siente tampoco muy implicado por la suya propia. Es la fuente de todos los malentendidos. Por ejemplo ¡el retorno de las prescripciones de placebo!
El placebo está en el centro de los esquemas cognitivos y comportamentales. El efecto placebo es esencial para ciertos autores, “la superposición de un efecto placebo psicoterapéutico al efecto placebo del medicamento realiza el lazo que existe en el condicionamiento respondiente”.  (2)
El terapeuta devenido el evaluador es sorprendido por ese efecto del que va a sacar el máximo provecho: el sólo hecho de recibir al paciente -aunque sólo sea para rellenar las escalas evaluativas- tiene efectos “psicoterapéuticos en el plano cognitivo”. (3)
A la simple visión del terapeuta se produce un efecto placebo -entendámoslo como un efecto benéfico para el paciente- mientras que el principio activo, como la psicoterapia, pueden implicar un efecto nocebo -entendido como efectos indeseables para el paciente.
De esta forma se pone en primer plano el efecto placebo. Hay pacientes que podrían beneficiarse de una co-terapia, que comprendería:
* El encuentro con el “terapeuta experimentador” durante el cual las escalas de evaluación serían rellenadas y que produciría el efecto psicoterapéutico placebo,
*la prescripción generalizada del medicamento placebo que la industria farmacéutica podría incluso rentabilizar “condicionándoles”.
Entonces, que importa que el prozac® o las otras moléculas (estudios ingleses recientes aparecidos en la prensa) no sean más eficaces que el placebo; ¡finalmente el placebo tiene efectos positivos. Lo esencial es que eso se vende y que no le toma mucho tiempo al psiquiatra!
Notas:
(*) Coferencia presentada en la IX Jornada de la Fundació Nou Barris “Les malalties mentals, avui”. Barcelona, marzo 2008.
(1 )LACAN J., ” Deux notes sur l’enfant “, Ornicar ?, n° 37, Paris, Seuil, 1986, p. 13. `[En español “Dos notas sobre el niño” En Intervenciones y textos 2, Manatial, Buenos Aires. N. d L’ I]
(2 )Pélissolo A., Bisserbe J.-C., Lépine J.-P. “Effet placebo, effet nocebo et observance”. In: Thérapeutique psychiatrique, Paris, Hermann, 1995, p. 1048.
(3) Ibid., p. 1052.

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