Salud Mental&Locura

La salud mental hoy: ¿qué lugar para la clínica? Parte II

Por Guy Briole
Publicado en Lectura Lacaniana: 16 mayo, 2015
El psiquiatra clásico y el actual
 
En esta segunda parte Guy Briole comienza preguntando  acerca del lugar actual del psiquiatra. Antes en el hospital, refiere, el trípode del psiquiatra clásico era: clínica, prescripción y transferencia  y se le reconocía un lugar diferente al de los otros médico. Actualmente, el esfuerzo de los psiquiatras e investigadores apunta a reintegrar la enfermedad mental en la medicina.
 
El tratamiento apunta al desorden que establece y la biología es su creencia .
En nuestras sociedades actuales la medicina y la psiquiatría moderna participan en la creación de enfermedades artificiales, sociales, enfermedades de la precariedad. La depresión, la ansiedad, los efectos de la violencia, son objeto de evaluaciones.  
 
El psiquiatra actual tiende a una universalización de sus prescripciones y la protocolización de los tratamientos. Pero no se advierte que  tanto el paciente como el del personal, entran en la protocolización, donde el deseo no está presente . Guy Briole  habla  de una práctica del aburrimiento, que se ha desplazado hacia pacientes en situación de precariedad o más marginados. Propone un  trabajo en red  donde  lo que está en el centro de la práctica es la relación al paciente, y la brújula es  la transferencia.
 

 Patricia Pena

La causa en cuestión

Este psiquiatra: ¿qué quiere ser hoy? ¿qué lugar quiere ocupar? Se piensa apremiado en su práctica por los imperativos económicos que se le imponen. Antes, en el hospital, se le reconocía un lugar diferente al de los otros médicos; no se le imponían las mismas obligaciones de tiempo, de prescripciones, de duración de hospitalización, etc. Se sabía que el tiempo invertido con los pacientes era el corazón de su práctica como lo era la de los que trabajaban en su equipo, psicólogos, enfermeras, u otros. No era un médico como los otros. Ese psiquiatra, se dirigía a su paciente, iba a la búsqueda de su historia. Asumía la transferencia que compartía con el resto del personal. Su conocimiento de la clínica y del paciente era su lote de saber. Saber al que se añadía la experiencia que había adquirido de sus predecesores y la suya propia. Tenía también un saber sobre el uso del medicamento que asociaba un conocimiento de la farmacología, de las indicaciones y de las contraindicaciones con un empirismo que, lejos de ser de aproximación, era el otro nombre de la adaptación de las prescripciones a cada paciente.
El trípode del psiquiatra clásico era: clínica, prescripción y transferencia. Se entiende que, en esa práctica, es la transferencia la parte más importante ya que, además de lo que permite en el tratamiento, facilita un conocimiento más preciso de la clínica y, por tanto, del diagnóstico -un paciente describe mejor y con menos reticencia lo que siente, escucha, ve, proyecta en una relación de escucha de lo que responde a interrogatorios dirigidos o semidirigidos- y una prescripción de medicamentos, a la vez, mejor adaptada y mejor aceptada por los pacientes -el famoso factor X de la prescripción- ¡el médico cuando prescribe un medicamento, se prescribe también él mismo!

Este no es el camino que sigue el psiquiatra de hoy, y debemos pararnos un poco en la cuestión de la causalidad.
El esfuerzo actual de los psiquiatras e investigadores apunta a reintegrar la enfermedad mental en la medicina. Metódicamente. La angustia fue la primera en ser reabsorbida en los ataques de pánico; la depresión permitió desmantelar toda la patología mental y, ahora, la atención se centra en la esquizofrenia. ¿Qué es la esquizofrenia? Con la mayor convicción, el psiquiatra moderno responde: una enfermedad vírica. Lo que prevalece es el modelo anátomo-clínico de la parálisis general de Bayle y la epidemiología moderna hace de la esquizofrenia un objeto de la medicina. La confusión es importante entre factores de riesgo inductores de un determinismo y causalidad. Sobre este punto remitirse a los estudios actuales sobre Neurospín y las nanotecnologías.
El psiquiatra moderno [Esquema nº 1] apunta al síntoma, dicho de otro modo, eso que del enfermo hace signo al psiquiatra. La angustia, la depresión tienen sus correspondientes ansiolíticos, antidepresivos, independientemente de lo que ha hecho aparecer la angustia o el trastorno del humor. La causa puede ser el Edipo, la castración, un life event, un traumatismo, un accidente, un duelo, etc. Eso es lo que les lleva a decir que no son dogmáticos. No rechazan ninguna corriente, ninguna etiología, ya que están todas en el mismo plano epistemológico.
El tratamiento no apunta a la causa, sino al desorden que establece – ya sea en el registro de la queja, que debe ser valorada para ser validada, ya sea en el registro del problema biológico de los neurotransmisores.

El psiquiatra del siglo XXI [Esquema nº 2] retoma el modelo médico que aplica, con todos los medios científicos de que dispone, a la patología mental.

El tratamiento sintomático [vector 1] es accesorio, pero es mantenido. Es el tratamiento causal [vector 2] el que está en primer plano.

La biología es la creencia del psiquiatra y su esperanza es que se descubra el “psicotropo de la causa”.

En la psiquiatría, la psicología de hoy no puede dejar nada al azar del encuentro, del deseo, de la libertad del sujeto. Es imprescindible la experimentalización reproducible.

La modernidad y los síntomas contemporáneos
La precariedad
Las sociedades modernas, en su inevitable marcha adelante no quieren demorarse sobre lo que dejan en el camino: los parados, los toxicómanos, los enfermos del sida, los enfermos mentales, los sin domicilio fijo, los inmigrantes.
Por añadidura, son jóvenes y casi todos llevan la marca de una diferencia: están en situación precaria. Sin embargo, algunas personas llaman la atención sobre ellos y se llega a un consenso hay que darles ayuda. Allí donde en otro momento, el rico tenía su pobre, hoy, la sociedad de producción tiene sus “precarios”. Son los excluidos de las sociedades modernas: subrayemos que en la lógica de gestión, la exclusión es el otro nombre del consenso.
Así, los políticos ¿van acaso a delegar a los actores sociales el ocuparse de todas estas personas? Deciden la creación de centros para “precarios”, la formación de cuidadores especializados en la precariedad. Esta lógica de la buena conciencia retoma la idea segregativa. La segregación se acentúa cuando los médicos, los psiquiatras, a veces los analistas, inventan nuevos conceptos, como el de la “enfermedad social”.
Al malestar social le correspondería una nueva entidad médica: “la enfermedad social”. La consecuencia es enmarcar el malestar con métodos y lugares especiales de cuidados. Los psicotropos participan en gran medida.
Los síntomas sociales
Estos “síntomas sociales” que evocamos, llamarían a un “nuevo clínico” formado en el tratamiento del malestar social. No es algo de hoy, la noción de sociopatía ocupó ya ese lugar agrupando a todos esos sujetos que expresan su malestar en la escena social. Pero, las sociedades actuales encuentran con la medicina y la psiquiatría moderna maneras más refinadas para mantener a distancia las quejas y las reivindicaciones. El concepto de “enfermedad social” -incluyendo los efectos del aflojamiento del lazo social, del desempleo, de la violencia, etc.- es muy adecuado a ese efecto.
Al psiquiatra, a la ciencia, se le pide encontrar una respuesta al malestar social. El neurótico mismo reclama lo que no existe: un medicamento para el deseo. El psiquiatra moderno se emplea a fondo para reabsorber lo singular en lo trans-nosográfico, y si es necesario se inventan conceptos que puedan, por la universalización del diagnóstico, rendir cuenta del malestar social. Se activa en la investigación de una causalidad orgánica. Una causa, genética, vírica, bioquímica, cualquiera serviría para restablecer un poco de paz social.
De esta forma, en nuestras sociedades actuales la medicina y la psiquiatría moderna participan en la creación de estas enfermedades artificiales, estas nuevas enfermedades dichas sociales, de estas enfermedades de la precariedad.
La depresión, la ansiedad, los efectos de la violencia, son objeto de evaluaciones. Ya no es la queja de un sujeto lo que es tomado en cuenta, sino los resultados a los exámenes biológicos. Al parado que pide trabajo se le opone que se comprende bien como su situación le deprime. Ya no es un parado sino un deprimido y la sociedad benefactora le ofrece, con sus psiquiatras y otros médicos, la posibilidad de cuidarse. Al inmigrado en dificultades, o a su hijos pequeños traficantes o marginales en una cultura que se han inventado, en el mejor de los casos, se les propone la consulta de etnopsiquiatría, en el peor de los casos, ¡la prisión o el retorno a su país! Es en esto que los médicos, psiquiatras y también algunos psicoanalistas pueden colaborar con lo peor. Respecto al psicoanalista, cuando está en la escena social, no pasa desapercibido, tanto para el sujeto que le llama para una curación, como para el político que ve en el psicoanálisis una técnica más para afrontar el malestar social. El psicoanalista -si quiere seguir siéndolo- no tiene otra alternativa que, por cierta subversión, no dejarse incluir en la serie de las técnicas. Así, el lugar del psicoanálisis, y por tanto del psicoanalista, sigue siendo el mismo: no puede ser circunscrito, es “extraterritorial”.
Trabajar en red: un objetivo en contra de la protocolización
La protocolización
El abandono de la clínica del uno por uno en provecho de una automatización del diagnóstico, ha llevado al psiquiatra, marcado por la lógica de la gestión, a una universalización de sus prescripciones. El rechazo del sujeto y la anulación de toda subjetividad dan lugar a una protocolización de los tratamientos. El modelo es el de la oncología: un protocolo de tratamiento se aplica en función de criterios diagnósticos reunidos en una categorización de grupos de pacientes. Entonces, es el método estadístico el que valida la elección del tratamiento. El protocolo incluye la modalidad de prescripción, la utilización de un psicotropo preferencial respecto a otro, la duración del tratamiento, los criterios evolutivos y las normas de curación.
El vasto campo de la patología mental se encuentra reordenado en función de una voluntad gestora en la que las palabras clave son: ¡reproducibilidad de la experiencia, subjetividad reducida a una producción inesperada, eficacia terapéutica, atención al coste de la salud pública y el interés general!
El psiquiatra se pone al servicio de una administración que ve en esa protocolización de la medicina una ocasión para controlarla a través de indicadores de eficacia que sabe manejar. Subrayemos que, en esta práctica, el conjunto del personal está -como el paciente- “protocolizado” [ver esquema: «La protocolización» siguiendo el link  http://lecturalacaniana.com.ar/doc.php?doc=466 y lo que está ausente es el deseo; tanto el del paciente como el del personal. Es por eso que hablo de una práctica del aburrimiento.

Trabajo en red
En el trabajo en red no es el “protocolo” lo que está en el centro de la práctica sino la relación al paciente. Esta relación tiene que ver con su posición de sujeto, sus particularidades, el medio del que procede, las dificultades que ha encontrado, lo que le sostiene o, por el contrario, lo que le hace la vida difícil, etc. Cada uno de estos puntos, y otros también, entran en resonancia con el uno por uno del personal que lo atiende; es lo que llamamos la transferencia. Más concretamente, las transferencias. En un trabajo en red [ver esquema: «Trabajo en red»] se desarrollan un conjunto de transferencias que cada profesional, por su parte, toma a su cargo y que permiten que se ejerzan las especifidades de las prácticas de cada uno, ya sea psiquiatra, psicólogo, psicoanalista, enfermero, educador, maestro, etc. Pero, el trabajo en red va más allá de la práctica entre varios ya que incluye, tanto el entorno del paciente como las otras instituciones con las que podemos ser llevados a trabajar y que están implicadas alrededor del mismo paciente.
Está práctica, que mantiene la transferencia como brújula, también está concernida por los asuntos económicos y las realidades que rodean al paciente (escolaridad, trabajo, situación familiar, etc.). Es una práctica responsable.

El psicoanalista y el lazo social
La práctica del psicoanalista que era una práctica dirigida a pacientes integrados socio-profesionalmente -pacientes recibidos en despacho privado- se ha desplazado hacia pacientes en situación de precariedad o más marginados: los CPCT son el ejemplo. Sin embargo, quisiera indicar que somos muchos -todos los que han seguido trabajando en instituciones- los que siempre hemos tenido estos dos tipos de pacientes. El deseo de hablar, como la dimensión ética, se puede encontrar en todos lados.
El psicoanalista también es esperado ahí donde el lazo social está marcado por la precariedad. El psicoanálisis es también una práctica del sujeto en el lazo social.

 

 

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